actualités du dépistage

Le dépistage ciblé ou les régimes personnalisés

ou « PROPSPR »  Population-based Research Optimizing Screening through Personalized A Conceptual Model and National Cancer Institute Initiative for Risk-Based and Preference-Based Approaches at a Population Level

  • Tracy Onega, et collRésumé

    Le dépistage des cancers du sein est un pb de Santé publique

  • Plusieurs facteurs conduisent à réfléchir sur ses modalités dans la population générale en tenant compte  des progrès technologiques de l’imagerie, des pb de performances  du système de Santé , des  avancées de Santé  des surdiagnosdtiques et de la compréhension des risques
  • Maximum de bénéfices et minimum d’effets collatéraux  obligent à passetr d’un dépistage « standard » à un dépistage « personnalisé » Tenir compte des risques personnels et des desiderata des femmes . Les domaines clefs dépendent:-des risques de la patiente , des moyens disponibles du système de santé de la population de la politique générale
  • PROSPR (Population-based Research Optimizing Screening through Personalized Regimens), est un programme d’évaluation de l’adaptation du système aux risques de la patiente
  • La consultation précoce à 25 ans

Le ministère de la Santé vient de faire connaître son plan de rénovation du dépistage du cancer du sein, dont la mesure-phare est la création d’une consultation, prise en charge par l’Assurance maladie, destinée à toutes les femmes de 25 ans. L’idée est qu’un médecin (généraliste ou gynécologue) puisse repérer les femmes à risques et identifier les comportements que la patiente pourrait changer.

Catherine Hill, épidémiologiste à l’Institut Gustave-Roussy, analyse ce projet de réforme. Interview.

Que pensez-vous de cette mesure ?

Repérer les femmes dès 25 ans, c’est beaucoup trop tôt. Cela va les stresser et leur mettre dans la tête cette menace à un âge où le risque est minuscule. Ce n’est pas justifié. En moyenne, on admet que le dépistage réduit de 20% le risque de mourir d’un cancer du sein. Mais réduire de 20% un risque faible n’est pas très utile, or le risque de mourir d’un cancer du sein avant 50 ans est vraiment faible

Par ailleurs, il faut savoir que le dépistage n’est pas miraculeux, il a des inconvénients. Le plus grave est le risque de surdiagnostic qui consiste à détecter un cancer qui n’aurait jamais causé de symptômes du vivant de la personne, par exemple un cancer à croissance très lente. Le dépistage transforme alors inutilement une femme bien portante en patiente exposée inutilement à des traitements lourds.

Mais le ministère de la Santé rappelle, dans ce plan, que le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer avec près de 12.000 décès par an et que « détecté tôt, ce cancer est guéri dans 9 cas sur 10 ».

On dit cela de tous les cancers, mais cette affirmation occulte le risque de surdiagnostic. Les exemples des cancers de la prostate, de la thyroïde et du neuroblastome de l’enfant démontrent que le dépistage peut faire plus de mal que de bien à cause du surdiagnostic.

Le bilan des avantages et des inconvénients du dépistage du cancer du sein dépend de l’âge. Les autorités canadiennes présentent ce bilan à leur population d’une façon claire. Pour éviter un décès par cancer du sein, avec un suivi de 11 ans, il faut dépister 2.100 femmes de 40 à 49 ans, 720 femmes de 50 à 69 ans et 450 femmes de 70 à 74 ans. Le bénéfice augmente donc avec l’âge. Mais pour un décès par cancer du sein évité, il y aura 10 cas de surdiagnostic entre 40 et 49 ans, 4 cas de surdiagnostic entre 50 et 69 ans et 2 cas de surdiagnostic entre 70 et 74 ans. C’est pour cette raison que le dépistage organisé commence à 50 ans en France.

Par ailleurs, il faut rappeler qu’avancer le diagnostic d’un cancer n’est pas de la prévention au sens strict du terme. Pour cela, il vaudrait mieux, comme le feront peut-être les médecins lors de cette consultation, expliquer aux femmes les facteurs de risque.

Quels sont-ils dans le cancer du sein ?

Par ordre d’importance, l’alcool (un verre par jour augmente le risque de 7%), l’inactivité physique, l’obésité ou le surpoids, le traitement de la ménopause. Avoir un premier enfant avant 30 ans et allaiter longtemps réduit aussi le risque. Mais relativisons : la mortalité par cancer du poumon va bientôt dépasser la mortalité par cancer du sein en France. Une femme qui refuse le dépistage du cancer du sein est beaucoup moins déraisonnable qu’une femme qui continue à fumer.

Quand le dépistage du cancer du sein par mammographie se justifie-t-il alors ?

Après 50 ans, comme c’est déjà le cas aujourd’hui. A partir de cet âge, les bénéfices l’emportent sur les risques – ce qui n’est pas le cas avant.

Même en cas d’antécédents familiaux ?

Non, les femmes chez qui on a trouvé une mutation d’un gène comme BrCA1 ou BrCA2, comme Angelina Jolie par exemple, sont exposées à un risque de cancer du sein extraordinairement augmenté, qui justifie une surveillance précoce. Dans ces familles, les cancers du sein surviennent généralement chez des femmes beaucoup plus jeunes. Cependant, heureusement, ces cas ne représentent que 2 à 3% des cancers du sein.

Peut-on estimer le risque de sur-diagnostic qui est de plus en plus souvent dénoncé aujourd’hui ?

Je dirais qu’il ne doit pas dépasser 10%, mais il est très difficile à évaluer. C’est un concept au niveau d’une population. Au niveau individuel, devant une femme dont le cancer a été dépisté très tôt et traité, il est impossible de dire si ce cancer aurait causé des symptômes du vivant de la femme si elle n’avait pas été dépistée. C’est toute la complexité de ce débat qui agite grandement la communauté scientifique.

d’après Elodie Lepage Nouvel Obs 2017

Dépistage par un TEST SANGUIN
PUBLIC RELEASE: 20-MAR-2017

Découverte surprenante pour dépister le cancer du sein par un test sanguin

PURDUE UNIVERSITY

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Pr A. TAO,  PROFESSEUR à  PURDUE UNIVERSITY’S COLLEGE OF AGRICULTURE, D 

Publiée dans Proceedings of the National Academy of Sciences.

Le travail du Pr  Tao a porté sur des protéines  détectées sur des échantillons appartenant à des femmes porteuses de cancers du sein. Il travaillait sur des microvésicules et des exosmoses dans le plasma sanguin.

Tao : « Des protéines phosphoryllées marqueurs favoriseraient la cancérisation et seraient d’excellents marqueurs »Elles sont détectables avant leur déphosphoryllation hépatique.

« There are so many types of cancer, even multiple forms for different types of cancer, that finding biomarkers has been discouraging, » Tao said. « This is definitely a breakthrough, showing the feasibility of using phosphoproteins in blood for detecting and monitoring diseases. »

2,400 phosphoproteins ont été identifiées dont  144 sont élevées significativement chez les patientes atteintes de cancers . L’étude sur 1ml de sangs ont été comparés chez 30 cancers du sein et 6 patientes contrôles.

Les chercheurs ont séparé le plasma des G rouges par haute et ultra haute centrifugation les microvésicules et exosmoses. La spectrométrie de masse a séparé les phosphoprotéines encapsulées qui interviendraient dans les communications intercellulaires   et les métastases.

Les vésicules extra cellulaires dont les exosmoses sont encapsulées dans leur  membrane. Elles sont stables « Bien que les échantillons aient 5 ans d’ancienneté , nous avons pu identifier les phosphoprotéines  qui apparaissent comme un excellent biomarqueur (Tao) ».

Le caractère peu invasif et répété facilement en font d’excellent biomarqueurs de détection ou de suivi.

Le suivi avec rechute possible du biomarqueurs sont utiles » (Tao)

Timothy Ratliff, « ces biomarqueurs sont excellents pour la détection future… »

« Les  vésicules et exosmoses sont présents et relégués par les cancers  et seraient applicables dans d’autres cancers
La détection précoce réduit la mortalité

La détection sera faite dans plusieurs cancers

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The National Institutes of Health, the National Science Foundation and the Purdue University Center for Cancer Research supported Tao’s research.

Contact: Shari Finnell, 317-201-2345, sfinnell@purdue.edu

Dépistage par le flair des chiens travaux préliminaires
En partenariat avec l’Institut Curie, une infirmière Isabelle Fromantin  a eu l’idée de rechercher si le flair des chiens était capable de dépister les cancers du sein . Une société cherche à mettre au point une technique de dépistage du cancer du sein grâce à l’odorat des chiens et à confirmer cette hypothèse.Dépister le cancer du sein précocement grâce à l’odorat des chiens pour un coût bien inférieur aux examens cliniques actuels : c’est l’ambition du projet Kdog, initié par l’entreprise d’expertise cynophile ITDC, basée en Haute-Vienne, et porté par l’Institut Curie. Dès septembre, Thor et Nykios, deux berger malinois, apprendront à reconnaître l’odeur du cancer du sein. « Un chien peut emmagasiner un catalogue d’odeurs presque infini ! », lance M. Experton, qui a notamment dressé les premiers chiens détecteurs de stupéfiants et d’explosifs de l’armée de l’air.

Lors d’une première phase, les chiens seront exposés à deux types de prélèvements odorants. Le premier sera dressé sur des tissus imprégnés de la transpiration des patientes, tandis que son congénère le sera directement sur des prélèvements de tumeurs. Chaque session sera filmée et c’est Jacky Experton qui décodera pour l’Institut Curie le comportement des chiens face au stimulus odorant. Puis les chiens intervertiront leur rôle. Cette seconde étape vise à confirmer la présence des mêmes composés volatiles du cancer du sein dans la sueur ou les tumeurs, en quantité différente mais toujours détectable par l’odorat du chien.

Si ce postulat se vérifiait, les bénéfices seraient immenses », souligne la biologiste Aurélie Thuleau, chef du projet Kdog

Viendra alors le temps des tests « en aveugle »: l’Institut Curie enverra à Jacky Experton et ses chiens des tissus tests numérotés mais ne mentionnant pas s’il s’agit de patientes malades ou indemnes. « Le croisement des données permettra de dire si le chien a marqué les bons prélèvements ou pas », explique l’expert cynophile. Si les résultats sont concluants, l’Institut Curie envisagera un essai clinique impliquant une plus grande cohorte de patients. « Si notre postulat se vérifiait, les bénéfices seraient immenses », souligne la biologiste Aurélie Thuleau, chef du projet Kdog. Car le flair des chiens est par nature non invasif, extrêmement mobile, très peu coûteux et constituerait une solution de dépistage idéal, dans une perspective humanitaire par exemple. L’étude préliminaire, qui durera 6 à 9 mois selon le rythme des progrès des chiens, est financée par le seul Institut Curie, qui a levé 100.000 euros par le biais du mécénat.

C’est en découvrant que des études prometteuses avaient été menées sur les cancers de la prostate à partir des composés odorants laissés par la maladie dans l’urine des patients que Jacky Experton a eu l’idée du projet. Une étude pilote réalisée en Autriche avait ainsi suggéré en 2012 que les chiens étaient étonnamment doués pour détecter les cancers du poumon grâce à leur odorat. Lors de tests menés en partenariat avec un service de pneumologie de l’hôpital de Krems (nord-est de l’Autriche), les chiens avaient respiré 120 échantillons d’haleine provenant de patients ou de personnes saines. Ils avaient identifié avec un taux de réussite de 70% ceux qui étaient atteints d’un cancer du poumon, un succès recoupant des essais déjà réalisés par le passé aux Etats-Unis ou en Allemagne.

Valeur du dépistage

Le dépistage tous les deux ans à partir de 50 à 74 ans est le plus efficace évitant 7 morts par an. Le dépistage annuel de 40 à 74 ans évite 3 morts supplémentaires mais occasione 1988 faux positifs supplémentaires et 11 surdiagnostics pour 1000 femmes dépistées. Le dépistage annuel de 40 à 74 ans est inefficace pour les groupes à risque augmenté de 2 à 4 fois. Pour les groupes à comorbidité forte ou modérée, le dépistage doit être arrêté à 66 à 68 ans                                                                 Mandelblatt JS et coll Ann Inter Med 2016, 164,215-225

Le dépistage annuel entraîne plus de faux positifs et de biopsies que le dépistage tous les deux ans (61%vs42% et 7% vs 5% respectivement) et ceci se retrouve pour les femmes dépistées entre 40 et 49 ans, les femmes aux seins denses, et les femmes sous traitement de la ménopause. Deux études  américaines sur 10 ans  confirment ces faits.

Le surdiagnostic est rapporté de 0 à 54%  par 29 études  à méthodologie variable.
Deux études randomisées donner des taux de surdignostic de 11 à 22%.

Les faux positifs entraînent anxiété , dépression, crainte du cancer dans 80 études observationnelles.

La douleur provoquée par la mammographie varie de 1 à 77%. Parmi ces femmes douloureuses de 11 à 46% ne referont pas la mammographie de dépistage.

La mortalité par cancer radio-induit, évaluée par des modèles serait de 2 à 11/ 100.000 femmes dépistées.

La mammographie par tomosynthèse* de dépistage augmente les biopsies  mais réduit les rappels. 5 études observationnels.     Nelson HD Ann Intern Med 2016 ,164,256-67

*Melnikow J,  Ann Med Intern 2016, 164, 268-78

Le risque des radiations pour dépistage des cancers du sein en Angleterre:

A propos de 1.770.436 femmes dépistées entre 50 et 70 ans, la réduction de mortalité est de 20%. Le taux de vie sauvée par rapport à la mortalité de cancers induit varie de 156 à 312 pour un.                                                    Warren LM   Br J Radiol 2016 sep 2:20150897

L’échographie de complément

  1. pour les seins denses augmente le coût du dépistage et a un bénéfice faible.                                         Sprague BL, Ann Intern Med 2015, 162, 157-66

       2. » ...Cette démarche n’a toutefois pas prouvé son intérêt dans le cadre d’un dépistage systématique ni son efficacité pour réduire le nombre de cancers de l’intervalle. C’est ce qui a conduit une équipe japonaise à réaliser une étude randomisée, incluant près de 73 mille patientes âgées de 40 à 49 ans. Elles ont été divisées en deux groupes. Les unes réalisaient une mammographie et une échographie systématiques, les autres une mammographie seule, au rythme de 2 fois en 2 ans.

Davantage de cancers dépistés avec le double examen

Les résultats semblent favorables à l’utilisation de l’échographie complémentaire systématique dans les conditions de ce dépistage. Il est en effet retrouvé une sensibilité supérieure pour l’examen couplé (91,1 % vs 77 %). Cette supériorité tient à la détection de 67 cancers supplémentaires dans le groupe mammographie et échographie (184 vs 117) et un nombre inférieur de cancers de l’intervalle (18 vs 35). Il apparaît par ailleurs que les cancers dépistés après mammographie et échographie sont plus souvent de stade 0 et I que dans l’autre groupe (144 vs 79).

Mais une augmentation du nombre des faux positifs

En revanche, la spécificité de l’examen couplé est significativement inférieure à celle de la mammographie seule (87,7 % vs 91,4 %), ce qui, pour les femmes dépistées, signifie une augmentation du nombre de faux positifs.

Si les auteurs concluent que l’échographie couplée à la mammographie améliore la détection des cancers aux stades précoces, il n’y a toutefois pas lieu de s’enthousiasmer trop vite. Cette étude n’est en effet menée que sur 2 ans, et il semble prématuré d’extrapoler le bénéfice de l’examen couplé retrouvé ici à un effet sur la réduction de la mortalité par cancer du sein, objectif premier du dépistage systématique.

Notons aussi que ces résultats ne sont sans doute pas transposables à un autre type de population. Selon les auteurs, deux points en effet distingueraient les femmes asiatiques des femmes des autres « groupes ethniques » : d’une part, elles ont des seins plus denses et d’autre part, l’incidence des cancers du sein est supérieure dans la classe d’âge des 40-49 ans, au lieu des 60-70 ans dans la majorité des pays occidentaux.  »

d’après Dr Roseline Péluchon, JIM 6/11/2015 analysant l’article de: 

Ohuchi N et coll. : Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START): a randomized controlled trial.

Lancet 2015 ; publication avancée en ligne le 4 Novembre. doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00774-6

Place de l’IRM

Pour les femmes à très haut risque, comme les femmes porteuses d’une mutation BRCA, ou à très haut risque de cancers du sein, l’IRM a un coût efficacité supérieur à la mammographie.                                             Feig S, Radiol Clin North Am 2010, 48, 879-91

Le dépistage chez les femmes de plus de 75 ans est justifié si l’espérance de vie de la dame est de plus de 10 ans.                             Walter LC, JAMA 2014, 311, 1336-47