densité mammaire

Publié le 12/02/2015 JIM
Quand la loi s’occupe des seins denses

L’influence croissante des associations de patients dans les décisions médicales n’est plus à démontrer. Elle trouve de nouveau son expression dans le fait qu’aux Etats-Unis, 21 états ont voté une loi selon laquelle les radiologues devront informer expressément toutes les femmes dont les mammographies révèleront des seins denses. De plus, dans certains états, la loi prévoit que dans ce cas, le dépistage mammographique doit être complété systématiquement par une échographie. En octobre 2013, le Congrès des Etats-Unis introduisait le « Breast Density and Mammography Reporting Act », spécifiant que tout compte rendu mammographique devra comporter le degré de densité mammaire et une information sur l’intérêt d’examens supplémentaires.

Y a-t-il un sur-risque de cancer du sein en cas de seins denses?

Face à de telles directives légales, la communauté médicale devrait garder la tête froide. Si l’on connaît bien les limites du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie, il n’y a toutefois pas de preuves pour le moment de l’intérêt d’examens supplémentaires. Près de la moitié des femmes dépistées systématiquement ont des seins denses et l’on sait que dans ce cas la sensibilité de la mammographie est de 62 à 68 % contre plus de 85 % pour les femmes dont les seins sont composés de tissu graisseux. La mammographie digitale améliore cette sensibilité, qui dépasse alors les 82%.

De précédents travaux ont montré que les femmes ayant des seins denses auraient un risque accru de cancer du sein, de 1,2 à 2,1 fois supérieur à celui des femmes dont la densité mammaire est moyenne. Statistiquement en effet, plus il y a de glandes, plus il y aurait de risque de cancer, bien que cette donnée soit parfois sujet à controverse. A titre de comparaison, le risque est doublé pour les femmes ayant un antécédent familial du premier degré de cancer du sein et multiplié par 6 pour celles qui sont porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. L’appréciation du risque de cancer est toutefois encore difficile, aucun outil d’évaluation n’est parfait et la densité mammaire n’apparaît pas dans les éléments à prendre en compte pour évaluer le risque de cancer du sein.

La surenchère d’examen augmente le risque de faux positifs

Pour le moment, aux Etats-Unis, seules les femmes ayant un risque de cancer supérieur à 20 % se voient proposer un dépistage régulier par IRM et il n’a pas été prouvé que des compléments d’investigation soient indiquées dans les autres cas. Au contraire, une surenchère d’examens de dépistage augmente le risque de faux positifs, risque identifié dans de nombreux travaux où l’échographie couplée à la mammographie en dépistage systématique ne serait suivi que de 6 % de biopsies positives, chiffre à comparer avec les 25 à 35 % de biopsies positives après un dépistage mammographique seul. Alors que ce risque de faux positifs est un objet de préoccupation croissante de la part des praticiens, il paraît pour le moins hasardeux d’ajouter une échographie au dépistage actuel, sans que les bénéfices et les risques d’une telle attitude ne soient parfaitement évalués. Sans compter le risque de surdiagnostic qui sera présent tant qu’il ne sera pas possible de différencier les cancers (notamment les carcinomes canalaires in situ) qui évolueront de ceux qui ne se manifesteront pas de toute la vie de la patiente.

Les radiologues français jouent la prudence

En France il n’existe pas de recommandations spécifiques pour le dépistage systématique chez les femmes ayant des seins denses. Quand il s’agit d’une première mammographie, les radiologues ont tendance dans ce cas à réaliser une échographie complémentaire. Pour les dépistages suivants, l’échographie est le plus souvent réalisée seulement en cas de modifications cliniques ou radiologiques. Notons que les seins hétérogènes, plus rares que les seins denses, posent plus de problèmes d’interprétation aux radiologues que les seins denses.

Si une densité mammaire importante augmente bien le risque de cancer du sein, il semble essentiel que les praticiens placent ce risque en perspective pour chaque patiente individuellement.

Informer les patientes sur le problème que peut poser leur densité mammaire peut être une façon d’aborder le sujet du dépistage systématique, des avantages et inconvénients des différents examens proposés et de leur utilisation éventuelle en dehors des indications validées. Loin de toute pression médiatique ou associative.

Dr Roseline Péluchon

RÉFÉRENCE
Slanetz PJ et coll.: Breast-density legislation. Practical considerations. N Engl J Med 2015; 372: 593-15.